Historia Clínica

Staff Cirugía Ortognática – Caso clínico Fecha: Agosto 2009.

Residentes: Jorge Gil. (Residente de Tercer Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)

Lina Marcela Castaño R. (Residente de Tercer Año de la Especialización Clínica en Cirugía Oral y Maxilofacial)

Asesores: Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial

Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista

Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista

Dr. Juan David Arango, Ortodoncista – Cirujano Maxilofacial

Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo

Dr. Julio Hoyos, Psicólogo

Mariano Garces, Psicólogo practicante

1. IDENTIFICACIÓN

SEXO: Femenino

ESTADO CIVIL: Soltero

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Medellín, 23 de febrero de 1993

EDAD: 16 años

TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: beneficiaria Nueva EPS

OCUPACIÓN: estudiante 10 de bachillerato

GRADO DE ESCOLARIDAD: Bachiller incompleto.

FUENTE DE INFORMACIÓN: la paciente y la madre

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Que para que empezaran el protocolo de cirugía ortognatica”

3- ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

Paciente con antecedente de craneocinostosis, a la edad de 4 años se le realizo craneotomía ,a los 9 años primera corrección de estrabismo visual y a los 12 años le realizaron rinoplastia, en el momento refiere problemas visuales, estrabismo ocular y miopía, pero para la adecuada corrección de estos se requiere inicialmente la intervención quirúrgica del tercio medio, además hay una búsqueda estética que ha sido manifestada a la neuropsicologa tratante pero que le cuesta expresarlo en la consulta

4. ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES

Médicos:

Tratamiento médico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (+) Traumatismo: (-)

Hospitalarios:(+) Farmacológicos:(-) Alérgicos: (-) Respiratorios: (-)

Otros: (-)

Observaciones: lo referido en la EA, varicela a los 13 años, y traqueostomia en la intervencion de craneotomia

Odontológicos:

Ha recibido tratamiento de: operatoria , promoción y prevención, aparatologia funcional , cirugía oral y ortodoncia

cepillado 2 veces al día, seda dental una vez por semana.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelo materno: cardiopatía (bypass coronario)

Abuela paterna Diabetes Mellitus tipo 2

Tía materna: epilepsia

6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

La paciente es hija única, vive con sus padres los fines de semana y en casa de la abuela en semana, casa familiar, estrato 3; el mantenimiento del hogar es a cargo de los padres , el tratamiento va a ser costeado por el seguro Nueva EPS

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientada, colaboradora. Responde coherentemente al interrogatorio. Coordinación motora normal. Piel trigueña, hidratada . Tipo corporal mesomorfo. Posición postural: Descenso del hombro izquierdo. Estatura 1.57mt Peso 58kg.

8. EXAMEN FACIAL

Índice craneal: 76.7% mesocefálico

Índice facial: =94% Leptoprosópico

a. ANÁLISIS FRONTAL:

Simetría: presenta predominio transversal izquierdo y vertical derecho.

Orejas: con implantación baja, con buena definición de pliegues antihélix bilateral, concha de tamaño normal.

Ojos: ovalados, de tamaño grande, asimétricos en cuanto a posicionamieto encontrándose el izquierdo mas descendido que el derecho, plano bipupilar asimétrico, estrabismo convergente con mayor exposición de escleras en regiones temporales, proptosis bilateral, ojo derecho mas lateralizado, hipertelorismo y telecanto, ptosis palpebral izquierda

Nariz: dorso nasal bajo, se palpan osteotomías nasales

Edema de mucosa intranasal, aumento de tamaño de cornetes inferiores, solo se evidencia pequeña convexidad septal en fosa nasal izquierda

Punta nasal con mala definición, cartílagos alares diastasicos con retracción de la columnela bilateral, cicatriz de rinoplastia antigua

Labios: Superior delgado consistencia y coloración normal, Arco de cupido mal definido, filtrum corto. Labio inferior promedio y con proquelia Plano bicomisural descendido a la derecha. Distancia interlabial en reposo: 14 mm. Incompetencia labial por ausencia de tuberculo mediano, crestas filtrales invertidas y filtrum invertido, hirsutismo

Grosor del labio superior: 8 mm.

Grosor del labio inferior: 12 mm.

Exposición de incisivos en reposo: 6.5 mm en 11 y 21 y 4 mm de 33 a 43

Sonrisa: Línea de sonrisa papilar, expone el 100% de los incisivos superiores.

Plano oclusal: levemente descendido a la derecha,

Mentón: lóbulo derecho ligeramente más prominente en sentido vertical, centrado, músculos hipertónicos para conseguir selle labial

Línea media facial: simétrica

Tercio medio de cara: región malar , infraorbitaria y paranasal hipoplásicas.

b. ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: concavo

Tipo facial: divergente anterior

.Ángulo nasolabial: obtuso (102°)

Ángulo frontonasal: obtuso (143º).

Labios: labios bien posicionados. Distancia interlabial en reposo: 14 mm. Labio inferior con proquelia, expone 4mm de mucosa labial

Región paranasal: hipoplásica.

Región malar: hipoplasica.

Región infraorbitaria: hipoplasica

Surco mentolabial: profundo

Mentón: normal.

Distancia mentón cuello: 38 mm

Grado de lipodistrofia: I

c. ANÁLISIS FUNCIONAL:

Respiración: mixta con predominio oral

Fonación: normal

Deglución: Empuje lingual simple.

Masticación: Bilateral con predominio izquierdo.

Hábitos: ninguno, tabaquismo (-), Licor (-)

9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:

A. A.T.M:

ATM derecha e izquierda SLA (sin lesión aparente)

Apertura máxima: 44mm.

Patrón de apertura y cierre: desviación hacia la derecha al final de la apertura inicia el cierre

desde esta desviación derecha para recuperar el centro al final

Palpación muscular: buena tonicidad de maseteros, temporales y ECM, vertex normal

Ausencia de brincos o ruidos articulares.

B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES

Presencia de melanosis racial, tejidos blandos en normalidad, Mallampati grado II, Amígdalas grado 2. El resto de tejidos blandos presentan normalidad.

C. TEJIDOS PERIODONTALES:

Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.

Biotipo periodontal: superior e inferior delgado, excepto en anterosuperior que es grueso

Buena higiene oral. Presencia de placa blanda en lingual de anteroinferiores. Y anterosuperiores vestibular,. Al sondaje todos los dientes presentaron profundidad normal y no presentó sangrado.

D. TEJIDOS DENTARIOS:

Fórmula dentaria:

| 17 16 15 | 13 12 11 21 22 23 | 25 26 | |

| 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 |

Sin erupcionar (—): Ninguno

Ausentes (I) 18, 14, 24, 27, 28, 38 y 48

Obturaciones: Amalgama O 36 y O 46 en buen estado

No hay caries.

Pigmentaciones en fosas distales de 16, 17, 26, 37 y 47

E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:

ALINEACIÓN Y SIMETRÍA

ARCO SUPERIOR

Forma: ovalado

Tamaño: grande.

Simetría: Asimétrico anteroposteriormente, con dientes del lado derecho en una posición más anterior que los del lado izquierdo y transversalmente con el lado izquierdo más ancho que el lado derecho.

Espaciamiento: ninguno

Rotaciones: MV de 11 y 12

Inclinaciones: ninguno.

ARCO INFERIOR

Forma: Ovoide.

Tamaño: Grande.

Simetría: Asimétrico transversalmente con el lado izquierdo más estrecho que el derecho y asimétrico anteroposteriormente con dientes del lado derecho posicionados mas anteriormente que los del lado izquierdo.

Espaciamiento: ninguno

Rotaciones: 36 ML

Inclinaciones: 41 con inclinación lingual

PLANO TRANSVERSAL

Distancia intermolar: superior 45 mm inferior 44 mm

Distancia intercanina: superior 36 mm inferior 28 mm

Linea media superior e inferior coinciden con la facial,

Mordida cruzada desde el 47 hasta el 35

PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal (overjet): -2 mm. (11-41) -3mm (21-31).

Mordida cruzada anterior total

PLANO VERTICAL:

Overbite: 1.5mm 19 % (11/41). invertida

Curva de Spee: 3 mm izquierda 2mm derecha.

F. OCLUSIÓN DINÁMICA:

Lateralidad derecha: trabajo en grupo, balance 27/37, 23/34 y 35, 12/33

Lateralidad izquierda: trabajo en grupo, balance17/47 y 16/46

Máxima protrusiva: 6mm (21-31), 3mm real (overjet de -3mm). Protrusión guiada por posteriores.

10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

2. ANÁLISIS DE BOLTON

Cálculo para el Bolton Total: Boltan total no se puede realizar por ausencia de 14 y 24

=

Cálculo para el Bolton Anterior: Exceso Maxilar

4. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

PANORÁMICA: Julio 17 de 2009. Edad del paciente: 16 años

Fórmula dental:

17 16 15 || 13 12 11 21 22 23 || 25 26 ||

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

Sin erupcionar (—): Ninguno

Ausentes (I) 18, 14, 24, 27, 28, 38 y 48

Imagen de senos maxilares bien neumatizados. Fosas nasales asimétricas. cuerpo mandibular derecho con menor longitud que el izquierdo aproximadamente 13 mm. Longitud de la rama mandibular derecha mas larga que la izquierda 5 mm. Las líneas medias dentales superior e inferior coinciden entre si y con respecto al mentón, sin embargo no son evaluables con ENA

Maxilar superior: presenta 11 dientes permanentes , en estadio de Nolla 10, divergencia radicular entre 12/13 y 22/23 y convergencia radicular entre 23/25 y .13/15. Proporción corona-raíz de 1:2 en caninos, premolares y molares y 1:1.2 en incisivos.

Mandíbula: Se observan 14 dientes permanentes, en estadio de Nolla 10. Presenta divergencia radicular entre 44/45, 42/43, 41/31, 32/33 y convergencia radicular entre 45/46, 44/43, 41/42 y 33/34. Proporción corona-raíz de 1:2 en caninos, premolares y molares y 1:1.5 en incisivos.

Cefálica Lateral: Agosto 19 de 2008. Edad del paciente: 20 años

BASE DE CRÁNEO: Tamaño normal con ligera inclinación caudal. Debido a esta inclinación de base de cráneo las medidas que involucran Nasion van a estar alteradas

MAXILAR SUPERIOR: Tamaño pequeño, retroposicionado, con rotación antihoraria se puede observar por la media N-ENA

MAXILAR INFERIOR: El tamaño del cuerpo y rama mandibular se encuentra normal, sin rotaciones mandibulares conservando armonía con base de cráneo, según la Perpendicular a FH y N se encuentra retrognatico pero esta medida se encuentra alterada

MALAR: no aplica, debido a la inclinación caudal de base de cráneo, se debe correlacionar con la clinica

NORMA MCNAMARA: Maxilar pequeño, mandíbula promedio y altura facial anteroinferior esta aumentada según las normas compuestas.

RELACION INTERMAXILAR: Wits de -3 mm, lo cual indica una maloclusión esquelética de clase III.

DENTO-ALVEOLAR:

SUPERIOR: Incisivos superiores se encuentran levemente proinclinados, protruidos y en sentido vertical tanto en molares como en incisivos se encuentran levemente extruidos

INFERIOR: leve proinclinacion, protrusión y extrusión de incisivos inferiores, molares en buena posición vertical.

TEJIDOS BLANDOS: En general la paciente presenta unos tejidos blandos gruesos, perfil cóncavo con tejidos blandos retroposicionados en tercio medio acompañando el maxilar, espesor de menton aumentado.

CON LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ELABORE UN DIAGNOSTICO Y REALICE UNA PROPUESTA DE TRATAMIENTO QUE PUEDA ARGUMENTAR (DESDE LA REVISIÓN DE LITERATURA), PARA EL PRÓXIMO STAFF.